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那个一直没人陪床的老人死在了回家的救护车上……

  核心提示:最后他还是死了,死在了回家的救护车上。去?#20048;?#21069;,他的家属们不停地在治与不治中徘徊,在生与死的选择中挣扎……   这是个肾病综合征的患者,有5年病史,长期服用激素及免疫…

  核心提示:最后他还是死了,死在了回家的救护车上。去?#20048;?#21069;,他的家属们不停地在治与不治中徘徊,在生与死的选择中挣扎……

  这是个肾病综合征的患者,有5年病史,长期服用激素及免疫抑制剂,肾功能一直在三期左右波动。近1年来,患者肌酐出现了渐进性升高,但每次都未超过500umol/L,尽管没有见到他的肾穿结果,但我推测这应该是个“激素敏?#34892;汀?#30340;患者,不然他应该早就走上了血液净化之路了。

  延缓肾功能进一步恶化及加强营养抗感染,本是“冲击治疗”之后的所需处理的关键,但这一切又谈何容易。

  那天下午,这个?#23578;?#38271;及大侄陪伴而来的患者进入了医生办公室,当我问到“哪位是患者”时,从中站出来一位?#24515;?#20154;,一个蓬头?#35813;妗?#21452;目呆滞、语气低弱、唯唯诺诺的?#24515;?#20154;,从他的眼睛中,我似乎领悟了所谓的“失神?#20445;?#36825;种眼神透散着一种绝望和无助。

  简单地询问了病史,签署相关医疗文书后,我把他领入病房时顺便问了句:“哪个家属在这里照顾患者?”

  “没有人,只有他一个人在这里,他可以照顾好自己。”兄长说道,?#19968;?#22836;看了一眼患者,他正垂头丧气地低着头,一声不吭,瞬间一种不详之感直涌我心头。

  没错,的?#20998;?#26377;他一个人,自始至终都是他一个人,由生至死也是他一个人。肯定有人会问,难道就没有其他家属了吗?有,当然有!他唯一的女儿身怀六甲正接近临产,还有个老伴糖尿病多年并发视网膜病变,已双目失明且在当地医院住院,全家只有他能“活动自如”了。

  “没?#24515;?#37324;不舒服,只是没有食欲,还有全身瘙痒。”患者低声说道,神情略显焦虑不安,语气?#34892;?#24613;促,生怕别人不知道自己是个病人。

  询问病史后我便开始给他做体格检查,我发现他全身满是丘疱疹,有的甚至已被他抓破正渗着脓水,还有四肢末端多处皮肤红肿灼热并已化脓,这次他真的是病了,并且病得很?#29616;兀?#30149;得非住院不可。

  感染!皮肤感染!软组织感染!甚至合并有其他脏器的感染!我头脑中立马闪现出这些词语。作为肾病综合征最常见的并发症,其发生与蛋白质营养不?#32908;?#20813;疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗均有关,常见的发生部位有呼吸道、泌尿道及皮肤,并且它是导致肾综复发和疗效不佳的主要原因之一,甚至会造成患者死亡。

  抽血结果出来了,血象并不高,但降钙素原却没有说?#36873;?#27492;时此刻,他的Ccr484、eGFR48白蛋白不?#20572;?#20854;他指标?#21442;?#35265;明显异常。为其交代病情时,患者焦虑不安地反复询问我:“医生,?#19968;?#26377;治吗?”

  站在病情的角度,我不理解他为何如此焦虑,目前的病情尚在可控范围之内,肾功能并未发生进一步恶化,如果积极配合治疗的话,这次的皮肤感染应?#27809;?#24456;快得到控制;站在家庭的角度,我理解他为何如此焦虑,老伴也病了,女儿又要生了,在进一步的交谈中?#19968;?#24471;知其兄长身体“常年不好?#20445;?#21097;下的一个妹?#27809;?#35201;照顾癌症晚期的妹夫,孤苦伶仃,不知?#38382;?#26159;头。

  为了尽可能地安抚患者,打消他的焦虑,我连忙地回答:“有的?#21361;?#26377;的治。”因为在我?#38498;?#20013;时刻记得这样一句话,“?#32423;?#27835;愈,有时帮助,经常?#21442;俊薄?/p>

  接下来就是该如何治疗的问题了,?#28909;?#24050;经明确这名患者为感染,那么抗生素则是必选之品,血培养出来之前,在上级的指导下,为其用上了广谱抗生素。

  明确局?#31185;?#32932;的感染灶、彻底清除坏死组织才是治疗的关键所在,于是每天在?#33268;?#19979;清创消?#23613;?#21435;除坏死组织,成了患者在住院一周内接受的治疗日常,也成了他眼中的噩?#21361;?#36825;实在太痛了,哪怕用镊子轻轻触碰他一下,他都会哇哇大叫!

  在?#20013;?#25239;感?#23613;?#21453;复清创消?#23613;?#21152;强营养及对症处理之后,不到两周的时间,患者的病情有所好转,身上的皮疹也结痂了,四肢末端的皮肤感染?#33756;?#20063;控制了,精神比之前爽朗了很多……

  这个孤苦伶仃而无法得到家属照顾的患者,则成了病房里其他患者及家属茶余饭后的话料——“他手脚?#21450;?#19978;了?#24202;?#21364;还要每天洗澡,每天洗衣?#34180;ⅰ?#26377;时他整个上午?#23478;?#25171;针,连中午饭都没人买给他吃?#34180;ⅰ?#36825;个人怪可怜的,真造孽?#34180;ⅰ?#20182;默默不语,很少与人交流?#34180;?#26377;时我们发现了会给他买一两次午?#20572;?#20294;仅仅是少数的?#22797;危?#22240;为我们往往连自己的午餐都顾不上吃。

  “你必须联系一个家属在这里照顾你!”在查房时我多次跟他交代,尽管谁心里都清楚这是“多余”的一句话,尽管各种医学文书?#23478;?#31614;字,但为了避免潜在的隐患和纠纷,?#19968;?#26159;要破口说出来,因为这里是医院,一个从来就不会平静的地方,一个永远存在矛盾、充满话题的地方。

  “哪还有钱来请人……”他低声说道,语气中全是无奈。钱,对他来?#20302;?#26679;也是个致命的东西,微薄的薪金,漫长的病程,处于挣扎中的家庭很可能已将他压垮,他似乎正在绝望中逃避。

  我不得不给他的兄长和唯一的女儿打了电话,电话那头他们“态度和蔼、心平气和”地对我表达了?#34892;缓?#27465;意,以及他们的?#22919;啊?/p>

  ?#34892;?#30340;是医生对患者的关心,歉意的是他们始终都抽不出来一个人来照顾患者,最后的?#22919;?#26159;希望我这个小医生能有大担当,能给予他们最大的理解和对病人最大的关怀。

  每次我都很难堪地挂断对方的电话,因为我面对这样两难的处境不知所措,所能做的只有尽自己最大的努力来?#20048;?#20107;情变得更坏,但风暴依旧以迅雷不及掩耳之势消然而至,最终,?#32654;?#30340;还是来了!

  很快,患者四肢末端的原发病灶再次感染了,他眼中的“噩梦”也再次来临,但这次的噩梦已不再是?#21361;?#32780;已转变成了残酷的现实。在给他清创消毒过程中,我发现?#36824;?#24403;天给他的坏死组织清创得多么彻底,第二天依旧是“脓腔满满?#20445;?#26681;本不见好转,而且我清创的部位也越来越深,都快到达深筋膜了。

  这样反复清?#24202;?#21040;一周时间,患者的身体已越发虚弱,而且他已经出现了之前并没有出现过的症状——寒战高热交替出现、心慌气促阵发发作、血压时高时?#20572;?#24863;染也仍在继续,可怕的是当前的治疗却近乎失效了。

  在得知患者的血培养结果?#36879;床?#30340;血生化结果后,我顿时愕然失色,耐甲金?#24076;?#38477;钙素原高达一百多,肾功能?#26412;?#24694;化,已经发展为脓毒血症了,令我疑惑的问题来了,是什么让他的病情恶化得如此之快?#30475;?#26102;我头脑中毫无思绪,心中焦虑不安,一时间竟不知所措。

  我硬着头皮挨个给家属打电话,告知患者病情的?#29616;?#24615;及?#25945;?#19979;一步治疗的打算,然而除了患者唯一的女儿表示要积极治疗并尽快赶来之外,其?#32622;?#30340;态度简直比患者本人还要悲观、沮丧。

  为了避免可能发生的医患纠纷,我至今还保留着与家属们的通话内容,因为?#39029;?#20102;通过电话告知病情的?#29616;?#24615;之外,还要在全院大会诊之后征得他们的同意——转上级医院,转本院ICU进一步治疗,还是另有打算?

  患者女儿在电话那头的?#20449;?#19982;恳求,让人潸然泪下,此时此刻的她正在省城为即将出生的宝宝做最后一次检查,此时此刻的她是多么地想挽留住自己的父亲,让他见上一面自己的孩子。

  但她自己见到他父亲时已是在ICU,患者全身包裹着?#24202;跡?#25554;满了管子,传不了眼神,做不了手势。因为在那天早上,患者血压、血氧剧降,人?#21507;?#19981;安,已是休克前期了,经过全力抢救平稳生命体征之后,在没有家属?#37027;?#20917;下我们不得不将其转入了ICU以?#26377;?#29983;命。

  在之后的很长时间内,我陷入了深深的愧疚之中,患者的病情为何恶化得如此之快?这个疑问始终在我脑中盘旋。

  在查阅了大量文献并综合患者的病史特点后,?#21307;?#26368;大的“?#21491;?#29359;”对准了这个病——急性坏死性筋膜?#20303;?#22351;死性筋膜炎是软组织(包括皮肤、皮下组织、深筋膜)的坏死性感染,其特点是感染没有清晰边界,不能为周围的炎性组织所包裹,因此这种感染具有较大?#37027;?#34989;性;晚期多继发急性肾功能衰竭和多脏器功能衰竭,报告死亡?#39280;?0%~40%;其发病机制是致病菌侵入后在局部大量繁殖并?#22836;?#27602;素,引起皮下?#25104;?#38745;脉炎症反应,导致血管和淋巴管内形成血栓,阻塞血液循环和淋巴回流,从而导致大面积皮下?#25104;?#31563;膜坏死?#24458;?#20154;同时伴有全身中毒症状。

  在ICU,患者得到了?#20302;?#30340;治疗与周密的护理,经过心肺支持、血液净化后,他的生命体征?#35834;?#20197;平稳,更可贵的是其家属也陆?#21483;?#32493;地来到医院“东?#27425;?#20945;”交了2万住院?#36873;?/p>

  患者女儿见到我时,曾信誓旦旦地对我说:“父亲?#37027;?#29983;欲望很强,一定会好起来的!”我点了点头,没有直接回答她,此时此刻我能理解她的?#37027;椋?#35841;不愿意自己的患者能好起来,谁不希望自己的父亲好起来?

  果然在患者进入ICU不到一周的时间内,就转入了出院未归档的一?#23567;CU同事告诉我,他们不是转院了,是放弃了,其实那个患者还是很有希望的,但连续的CRRT和血浆?#27809;缓?#24555;花光了他们所凑齐?#37027;?/p>

  患者去?#20048;?#21069;,他的家属们不停地在治与不治中徘徊,在生与死的选择中挣扎,最后他还是死了,死在了回家的救护车上……

  原本生死不由人选,古训云“与善人共处,与能人共事,与亲人共度一生?#20445;?#21487;在如此两难之?#24120;?#20182;们将命运交给上天或许才是对所有人最好的解脱吧!

  如此纠结,如此悲哀,如此难堪之事,这是我在行医生涯中第一次遇见,令我终生难忘!医路漫漫,步步惊心,愿同仁戒之,勉之!

  一说到护士,不少人就想到了打针、发药,其实他们还承担着很多日常护理工作。5月12日下午,正值第98个国际护士节,《生命时报》记者来到?#26412;?#22823;学第三医院(以?#24405;?#31216;北大三院)采访时看到,那里的护?#21487;?#33267;代替了病人家属,喂饭、洗头发,全方位对病人进行护理。

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作者: admin1

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